Có hay không chuyện “siết chi” BHYT để lấy thành tích?

Ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng Ban thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) BHXH Việt Nam cho biết, cơ quan BHXH đã phải tăng cường kiểm soát chặt chẽ một số dịch vụ được quỹ BHYT thanh toán.

Theo ông Lê Văn Phúc, qua thống kê chi phí khám chữa bệnh, do phát hiện có sự gia tăng bất thường nên BHXH Việt Nam đã chỉ đạo các BHXH địa phương ngay từ quý II/2016 phải tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí KCB. Đặc biệt, sau khi có chỉ đạo của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam tại Công văn số 7200/VPCP-KGVX ngày 29/8/2016 của Văn phòng Chính phủ, yêu cầu Bộ Y tế, BHXH Việt Nam khẩn trương thực hiện rà soát thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT, kịp thời xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các địa phương kiểm tra việc sử dụng quỹ BHYT, đặc biệt lưu ý với các địa phương có gia tăng chi phí đột biến, bị bội chi quỹ như Nghệ An, Thanh Hóa, Bắc Giang…

Tăng cường kiểm soát chỉ định dùng thuốc và lạm dụng kỹ thuật cao trong KCB. Ảnh: TM

Tại Nghệ An, BHXH tỉnh đã ký phụ lục hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở y tế nhằm ngăn chặn việc lạm chi các dịch vụ lâm sàng kỹ thuật cao, chi phí lớn. Vì vậy, có ý kiến cho rằng việc siết chặt lạm chi sẽ ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Về vấn đề này, ông Lê Văn Phúc cho hay, để kiểm soát chi phí và chống lạm dụng chỉ định dịch vụ, cơ quan BHXH đã đưa ra các giải pháp tăng cường kiểm soát nhằm sử dụng quỹ BHYT hiệu quả hơn.

Qua kiểm tra, BHXH Nghệ An nhận thấy tình trạng gia tăng đột biến chi phí tại các cơ sở KCB, đặc biệt là tại các BV tư nhân nên đã phải áp dụng một số giải pháp nhằm kiểm soát chi phí, trong đó có bổ sung vào phụ lục hợp đồng mức chi phí bình quân một lượt KCB ngoại trú và điều trị nội trú và các điều kiện được chỉ định và thanh toán chụp MRI.

Nguyên do là dịch vụ kỹ thuật này đã được chỉ định quá rộng rãi tại các BV tư nhân. Cũng theo ông Phúc, việc đưa ra các giải pháp nêu trên đã có sự thống nhất giữa BHXH Nghệ An và Sở Y tế Nghệ An nhằm mục đích quản lý chi quỹ BHYT hiệu quả; tăng cường trách nhiệm của các cơ sở y tế trong sử dụng nguồn quỹ của cộng đồng đóng góp.

“Việc này không ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh vì đối với chụp MRI, các trường hợp cần thiết để chẩn đoán vẫn được chi trả; các trường hợp có tiên lượng phải can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI (như khối u sọ não) mà cơ sở không thực hiện được thì chuyển người bệnh lên tuyến trên để chụp và can thiệp luôn bởi nếu chụp tại cơ sở thì lên tuyến trên bệnh nhân vẫn phải chụp lại, gây tốn kém cho người bệnh, lãng phí cho quỹ BHYT”, ông Phúc nói.

Bên cạnh đó, việc đưa ra mức trần thanh toán bình quân dựa trên thống kê chi phí của các BV tuyến huyện trên toàn tỉnh và trong trường hợp vượt mức trần này vẫn được cơ quan BHXH thanh toán nếu do nguyên nhân khách quan. Trường hợp do nguyên nhân chủ quan (chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật không hợp lý, lãng phí) sẽ không được quỹ BHYT thanh toán.

Về trường hợp “có hay không việc cơ quan BHXH kiểm soát chặt chẽ công tác giám định chi BHYT để lấy thành tích” và vì lo bội chi quỹ, ông Lê Văn Phúc nói đây là các giải pháp nhằm kiểm soát chặt chẽ hơn nữa chi phí để đồng tiền của Nhà nước, của người dân đóng góp vào quỹ BHYT được chi ra hiệu quả hơn, nhiều người được thụ hưởng hơn. Vì vậy, không có chuyện “siết chi” để lấy thành tích. Nếu người bệnh BHYT không được bảo đảm quyền lợi thì có thể phản ánh lên cơ quan BHXH huyện, tỉnh hoặc BHXH Việt Nam và “chúng tôi cam kết sẽ chỉ đạo giải quyết một cách kịp thời, thấu đáo đúng quy định”, ông Phúc cho hay.

Quan điểm của BHXH Việt Nam là nếu các dịch vụ kỹ thuật thực sự cần thiết, phục vụ cho chẩn đoán và điều trị người bệnh thì dù có chi bao nhiêu tiền, trong phạm vi quyền lợi người bệnh được hưởng theo quy định của chính sách, pháp luật về BHYT thì quỹ cũng chi trả. Còn nếu chỉ định dịch vụ mang tính tầm soát để kiểm tra sức khỏe, chưa đến mức cần thiết phải sử dụng hoặc cơ sở lạm dụng để thu hồi vốn cũng như “tận thu” từ quỹ BHYT thì cơ quan BHXH sẽ không chi trả.