Một bệnh nhân TP HCM khám bảo hiểm 231 lần trong 10 tháng

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cho biết,

bệnh nhân 53 tuổi ngụ quận 12, TP HCM, từ đầu năm đến ngày 23/10 đã đi khám 231 lần ở hơn 10 bệnh viện khác nhau. Số tiền quỹ bảo hiểm y tế chi trả cho người này là gần 128,8 triệu đồng.

“Đơn cử ngày 12 và 13/10, người này đi khám ba lần mỗi ngày ở các bệnh viện Quận 12, Nhân dân Gia Định, Tai Mũi Họng, Chấn thương chỉnh hình. Mới đây nhất, ngày 26/10 bệnh nhân cũng đã khám ở hai bệnh viện là Tâm thần TP HCM và Mắt TP HCM”, ông Đức nói.

Bệnh nhân này thuộc nhóm bảo trợ xã hội và được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Người này cũng từng được phát hiện khám bệnh tới 79 lần ở 11 bệnh viện từ tháng 6/2016 đến tháng 1/2017.

Bệnh nhân được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý xương khớp, bệnh lý tiết niệu, bệnh lý mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần, hen…

Trung tâm Điều hành Công nghệ thông tin vận hành phần mềm giám định bảo hiểm y tế tự động.

Theo ông Đức, tình trạng lợi dụng quy định khám bệnh thông tuyến huyện để đi khám nhiều lần tại nhiều bệnh viện khác nhau đang khá phổ biến.

Tại Long An cũng phát hiện một trường hợp khám bệnh tới 214 lần, số tiền bảo hiểm chi trả 28,6 triệu đồng.

Tại Đồng Nai một công nhân đi khám 207 lượt với tổng số tiền được thanh toán bảo hiểm 30,8 triệu đồng. Một người khác cũng đi khám 150 lượt với số tiền 31,1 triệu đồng.

Ông Đức cho rằng có một số trường hợp là có bệnh thật, tuy nhiên một ngày khám tại hai bệnh viện thì không loại trừ tình huống lợi dụng chính sách để coi khám bệnh bảo hiểm y tế là “nghề”. Theo quy định nếu mỗi lần khám có tổng tiền dưới 15% lương cơ sở thì bệnh nhân không phải đồng chi trả.

Thống kê của Quỹ Bảo hiểm y tế, trong 10 tháng đầu năm có hơn 135 triệu lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã tiếp nhận và giám định trên 120 triệu hồ sơ điện tử với gần 70.000 tỷ đồng đề nghị thanh toán.

Qua giám định tự động, hệ thống phát hiện gần 18 triệu hồ sơ sai sót, trong đó bị từ chối thanh toán trên 400 tỷ đồng, yêu cầu chuẩn hóa lại dữ liệu sai danh mục Bộ Y tế quy định gần 3.000 tỷ đồng.

Bảo hiểm phát hiện có hơn 13.100 trường hợp khám bệnh từ 50 lần trở lên với số tiền được quỹ chi trả là 645 tỷ đồng, trong đó gần 4.000 lượt khám trên 100 lần.

Ngoài một số trường hợp đặc biệt, số liệu thống kê cho thấy những dấu hiệu không hợp lý và bất bình thường trong việc tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Có 202 người nhận mức chi trả từ 500 triệu đến một tỷ đồng. Đặc biệt có 25 người nhận mức chi trả 1-3,6 tỷ đồng.