Những lưu ý khi sử dụng thẻ BHYT để khám, chữa bệnh

Trường hợp khám, chữa bệnh được hưởng BHYT

Các cơ sở, đơn vị, khám chữa bệnh sẽ giải quyết những trường hợp khám, chữa bệnh được hưởng BHYT như sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh phục hồi chức năng, khám thai, định kỳ, sinh con;

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số trường hợp là sỹ quan, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo, điều kiện kinh tế khó khăn, sinh sống tại huyện đảo. ...trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong danh mục của Bộ Y tế.

Ảnh minh họa - Nguồn: Lao Động

Còn những trường hợp dưới đây sẽ không được hưởng BHYT:

- Các khoản chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Khám, chữa bệnh ở đâu?

Sử dụng thẻ BHYT để khám bệnh, chữa bệnh ở các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT như:

- Trạm y tế xã và tương đương, nhà hộ sinh.

- Phòng khám đa khoa, chuyên khoa.

- Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa.

Thủ tục xuất trình thẻ BHYT:

Về nguyên tắc, người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh.

Trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó. Trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ quy định có liên quan trước khi ra viện.

Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Được quỹ BHYT chi trả như thế nào?

Khi khám, chữa bệnh đúng quy định, sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh thông thường người bệnh sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan; Người có công cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi; chi phí khám, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (lương tối thiểu chung) và khám, chữa bệnh tại tuyến xã.

BHYT thanh toán 95% chi phí khám, chữa bệnh đối với đối tượng: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn và 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán 100% chi phí đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi; Người hoạt động cách mạng trước 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, thương tật tái phát.

100% chi phí đối với: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Phần còn lại do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.

BHYT thanh toán 100% chi phí đối với: Người có công với cách mạng nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.

Các mức thanh toán lần lượt giảm xuống 95%, 80%, 70%, 50%, 30% với các đối tượng cụ thể, tùy thuộc vào hạng bệnh viện.

Lưu ý: Các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện được hưởng quyền lợi dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn phải đảm bảo thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 180 ngày, kể từ ngày đóng BHYT.

Riêng với nhóm bệnh nhân ung thư, việc thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng được áp dụng với người tham gia BHYT liên tục từ 36 tháng trở lên.

Với người bị tai nạn giao thông được hưởng quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT nếu không vi phạm pháp luật về giao thông. Trừ các trường hợp bị tai nạn giao thông nhưng thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động.

Luật gia Đồng Xuân Thuận