Nguyên tắc thanh toán chi phí thuốc BHYT từ năm 2019

Theo đó, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh xây dựng danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT (kể cả thuốc sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn được cấp có thẩm quyền phê duyệt, thuốc do cơ sở KCB tự bào chế) theo đúng quy định, gửi lên Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam làm cơ sở thực hiện công tác giám định và thanh toán BHYT.

Ảnh minh họa.

Cung ứng và thanh toán chi phí thuốc BHYT

Cơ sở KCB có trách nhiệm cung ứng đầy đủ, kịp thời, đúng quy định, đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh BHYT theo danh mục thuốc đã xây dựng, không để người bệnh phải tự mua.

Về nguyên tắc thanh toán chi phí thuốc BHYT, quỹ BHYT thanh toán đối với các thuốc phù hợp đường dùng, dạng dùng, hạng bệnh viện quy định trong Danh mục tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT (bao gồm cả thuốc đơn thành phần và thuốc đa thành phần).

Không thanh toán đối với các thuốc có sự phối hợp nhiều hoạt chất mà sự phối hợp này chưa được quy định trong Danh mục.

Quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. Trường hợp không có chỉ định trong hồ sơ đăng ký thuốc đã được cấp phép, không có trong hướng dẫn chẩn đoán điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị.

Các cơ sở KCB có văn bản đề nghị gửi về Vụ BHYT, Bộ Y tế (đối với cơ sở KCB trực thuộc Bộ Y tế và các Bộ, ngành khác) hoặc Sở Y tế các tỉnh (đối với cơ sở KCB thuộc tỉnh) để tổng hợp gửi Bộ Y tế. Bộ Y tế lập Hội đồng để xem xét và quyết định.

Thuốc có quy định giới hạn chỉ định, điều kiện thanh toán được ghi tại cột 8, Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT thì thực hiện thanh toán theo chỉ định, điệu kiện ghi tại cột này.

Thanh toán chi phí thuốc BHYT trong giai đoạn chuyển tiếp

Việc thanh toán chi phí thuốc BHYT trong giai đoạn chuyển tiếp thực hiện theo Điều 7 Thông tư 30, cụ thể:

- Người bệnh BHYT vào viện trước 1/1/2019 nhưng vẫn đang điều trị tại cơ sở KCB sau 1/1/2019 tiếp tục sử dụng thuốc theo Thông tư 40/2014/TT-BYT, Thông tư 36/2015/TT-BYT và Thông tư 50/2017/TT-BYT đến khi ra viện.

Cơ sở KCB lập danh sách người bệnh BHYT đối với trường hợp này gửi cơ quan BHXH.

- Đối với các thuốc có trong danh mục ban hành kèm theo Thông tư 36, 40, 50 nêu trên nhưng không có trong danh mục tại Thông tư 30/2018/TT-BYT thì:

+ Quỹ BHYT tiếp tục thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh cho đến khi sử dụng hết số thuốc đã trúng thầu được cơ sở KCB ký HĐ cung ứng với nhà thầu trước ngày 01/01/2019;

+ Quỹ BHYT thanh toán số lượng thuốc đã mua trước ngày 01/01/2019 và được sử dụng đến hết ngày 31/3/2019 đối với cơ sở KCB BHYT tư nhân mua thuốc theo Điều 52 Luật Đấu thầu.

Xem thêm chi tiết tại Công văn 12/BHXH-DVT.

Mức đóng BHYT của từng đối tượng năm 2019 Mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) hằng tháng của các đối tượng được quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Khi nào được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT? Theo quy định tại Thông tư 40/2015/TT-BYT, có 6 trường hợp được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Quyền lợi của người bệnh khi cấp, đổi thẻ BHYT Người bệnh vào viện điều trị trước ngày 1/12/2018 và ra viện kể từ ngày 1/12/2018 hoặc trường hợp đến khám chữa bệnh kể từ ...