Sinh con ở bệnh viện cùng tuyến khác tỉnh có được hưởng BHYT như đúng tuyến?

Hỏi đáp pháp luật: Tôi có câu hỏi muốn nhờ giải đáp giúp. Tôi quê ở Hải Dương, hiện tại đang làm việc và đóng bảo hiểm ở công ty trên Hà Nội.

Hiện tôi đang mang bầu và đăng ký sinh tại bệnh viện y học cổ truyền tại Hà Nội. Nhưng tôi muốn về bệnh viện huyện Kinh Môn tỉnh Hải Dương sinh con cho gần nhà có được hưởng chế độ bảo hiểm không? Mức hưởng ra sao? Và phải làm thủ tục như nào để được hưởng?

Xin cám ơn!

Huong Nguyen

Khám chữa bệnh ở đâu sẽ được giải quyết đúng tuyến

Theo Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT thì các trường hợp được xem là đi KCB đúng tuyến gồm có:

Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

Đối với trường hợp cấp cứu thì người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở KCB nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh, hoặc được chuyển đến cơ sở KCB khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn, hoặc được chuyển về nơi đăng ký KCB ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

Trường hợp người bệnh phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được KCB ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương đương với tuyến của cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ.

Trường hợp không có cơ sở y tế tương đương thì lựa chọn cơ sở KCB khác có tổ chức KCB BHYT ban đầu, nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú.

Phân tuyến cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế

1. Tuyến xã và tương đương:

- Trạm y tế xã, phường, thị trấn

- Trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức

- Phòng khám bác sỹ gia đình tư nhân độc lập

- Trạm y tế quân - dân y, Phòng khám quân - dân y, Quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

2. Tuyến huyện và tương đương:

- Bệnh viện đa khoa huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh

- Trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh; Trung tâm y tế huyện có phòng khám đa khoa

- Phòng khám đa khoa; phòng khám đa khoa khu vực

- Bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng thuộc các Bộ, Ngành hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành

- Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương

- Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương

- Phòng Y tế, Bệnh xá trực thuộc Bộ Công an, Bệnh xá Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

- Trung tâm y tế quân - dân y, Bệnh xá quân y, Bệnh xá quân - dân y, Bệnh viện quân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, bệnh viện quân - dân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

3. Tuyến tỉnh và tương đương:

- Bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

- Bệnh viện đa khoa hạng I, hạng II thuộc các Bộ, Ngành, hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành

- Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa, Trung tâm chuyên khoa, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có Phòng khám đa khoa

- Bệnh viện Nhi, Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

- Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II

- Bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Bộ, Ngành

- Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II

- Phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

- Bệnh viện hạng II thuộc Bộ Quốc phòng, Bệnh viện quân - dân y hạng II, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

4. Tuyến trung ương và tương đương:

- Bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y tế, trừ các bệnh viện quy định tại Khoản 3 Điều này

- Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế có Phòng khám đa khoa

- Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện C Đà Nẵng và Bệnh viện Thống Nhất trực thuộc Bộ Y tế

- Bệnh viện hạng đặc biệt, bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Quốc phòng, Viện Y học cổ truyền Quân đội, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến

Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 quy định chi tiết mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến như sau:

100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng:

- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ.

- Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân.

- Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân.

- Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an.

- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh.

- Trẻ em dưới 6 tuổi.

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

- Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám, chữa bệnh tại tuyến xã.

- Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

95% chi phí khám, chữa bệnh đối với đối tượng:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.

- Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Lưu ý:

- Mức hưởng như trên cũng được áp dụng cho người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện từ ngày 1/1/2016;

- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng mức hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến là:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

-Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Theo quy định pháp luật, nếu bạn đi khám chữa bệnh tuyến huyện thì bạn sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Đóng BHXH tự nguyện có được hưởng chế độ thai sản không? Theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội 2014, lao động nữ đóng bảo hiểm xã hội khi sinh con sẽ được hưởng một ...

Chế độ thai sản khi sinh đôi có gì đặc biệt? Hiện nay, lao động nữ sinh con được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản trước và sau khi sinh con là 6 tháng. Tuy ...

Tăng trợ cấp thai sản từ 1/7/2019 Nếu sinh con từ ngày 1/7/2019 trở đi thì người lao động được trợ cấp thai sản là 2,98 triệu đồng, tăng 200.000 đồng so ...